Theo Derksen (78) destijds cliënt van zorgcentrum De Waalboog in Nijmegen, overleed op nieuwjaarsdag nadat hij zich verslikte in een gevuld ei. Had dit voorkomen kunnen worden? De Gelderlander komt met een reconstructie.
Uit de reconstructie blijkt dat Derksen aangepaste medicatie kreeg voorgeschreven. Dit om zijn verstoorde nachtrust weer op orde te krijgen. De pillen hebben een droge keel als mogelijke bijwerking.
Dat kan riskant zijn voor mensen die moeite hebben met slikken en kauwen. Voor hen is er een slikprotocol. Dat geeft aan wat ze kunnen eten en hoe. Dat protocol is na het veranderen van de medicatie bij Derksen niet aangepast. De medewerkers waren niet op de hoogte van de nieuwe pillen en de mogelijke bijwerkingen, aldus De Gelderlander. Het dieet van Derksen bleef zoals het was.
Op 29 december verslikt Derksen zich in een visstick. De medewerkers bieden redding door de bewoner stevig op de rug te kloppen. Deze verslikking had intern gemeld moeten worden aan de arts of de logopedist. Dat gebeurde niet.
Twee dagen later verslikt Derksen zich in een boterham met ei. Ook dit keer loopt het goed af. Er wordt melding gemaakt, maar er is geen arts of logopedist aanwezig in verband met de feestdagen.
Op nieuwjaarsdag gaat het mis. Een gevuld ei komt vast te zitten in de keel van Derksen. De medewerkers passen de heimlichgreep toe om de luchtweg vrij te maken. Dat mislukt. Derksen sterft te midden van medebewoners.
Editha Hoogenberg, de dochter van Theo Derksen, licht De Gelderlander in die er een uitgebreid artikel aan wijdt, een reconstructie. ‘Het personeel had geen instructie gekregen om mijn vader geen eieren meer te geven en was ook niet op de hoogte van het voorval op 31 december’, zegt ze.
Hoogenberg verwijt de medewerkers niets omdat zij niet goed geïnformeerd waren. Over de leiding is ze evenwel niet te spreken. ‘Meerdere keren heb ik het bestuur gevraagd om een reactie. Pas na het indienen van een schriftelijke klacht kwam er een verzoek voor een gesprek. Dat toont weinig empathie en leiderschap in mijn ogen.’
Begin maart is er een rapport, opgesteld door het zorgcentrum, over de zaak naar de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd verstuurd. Daarin staan conclusies en voorgestelde verbeteringen. Zo moet er bij verslikking altijd melding worden gemaakt bij een arts. Ook tijdens avonden, nachten en weekenden.
De inspectie gaat akkoord. Rita Arts, bestuurder van De Waalboog, laat aan de Gelderlander weten dat het overlijden van Derksen voor altijd een ‘kras op de ziel van onze medewerkers zal zijn’. Om toe te voegen: ‘Wij kiezen in onze instelling voor kwaliteit van leven. We gaan mensen niet voeren of etenswaren ontzeggen of vermalen, want dat geeft een heel andere smaakbeleving.’
Ze laat weten dat Derksen van lekker eten hield. ‘Wij wilden hem dit niet ontzeggen. Het was niet de verwachting dat meneer zich zou verslikken in een gevuld eitje.’ In De Waalboog wonen 520 mensen met een zorgvraag. ‘We proberen de risico’s zo laag mogelijk te houden, maar we kunnen deze niet reduceren tot nul.’
